Recursos Para Pacientes

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Información del Seguro

Información del Seguro Secundario (si es aplicable)

Información del Médico

HIPAA

• Aviso de practicas de privacidad: tiene derecho a leer nuestro Aviso de practicas de privacidad antes de decidir si firma este consentimiento. Nuestro Aviso proporciona una descripcion de nuestro tratamiento, actividades de pago y operaciones de atención medica, y los usos y divulgaciones que pedemos hacer de su información de salud protegida y de otros asuntos importantes sobre su información de salud protegida. Le recomendamos que lo lea detenidamente y por competo antes de firmar este consentimiento. • Proposito del consentimiento: Al firmer este formulario, usted acepta KINETIC O & P para usar y divulgar su información de salud protegida para llevar a cabo tratamientos, actividades de pago y operaciones de atención medica.

Autorización de Comunicación

Yo autorizo, KINETIC O & P dejar mensajes O TEXTO en mi teléfono de casa, teléfono movil, o contáctame por email.

Estándares de Proveedores de Medicare

“Los productos y/o servicios que le brinda KINETIC O & P estan sujetos a los estandares del proveedor contenidos en las regulaciones Federales que se muestran en la Seccion 42 del Codigo de Regulaciones Federales 424.57(c). Estas normas se refieren a asuntos comerciales y profesionales de negocios (P.ej., honrando garantias y horas de operacion). El texto completo de estas normas se puede obtener en http://ecfr.gpoaccess.gov. Si lo solicita, le proporcionaremos una copia escrita de las normas.”

Asignación de Beneficios

Autorizo a mi compania de seguros a pagar beneficios directamente a KINETIC O & P. Entiendo que mi compania de seguros puede no pagar los servicios que no son un beneficio cubierto o que no se consideran medicamente necesarios. Tambien entiendo que puede haber limitaciones de beneficios con los transportistas sin culpa, ya que pueden aplicarse deducibles y máximos de beneficios. Acepto ser financieramente responsable de todos los servicios proporcionados por KINETIC O & P.